의무기록사본 발급
의무기록사본발급시 구비서류
환자 본인일 경우
| 신청인 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 본인 신분증 |
환자 본인이 아닐 경우
| 신청인 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
환자 친족
|
|
|
환자 대리인
|
|
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
|
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 |
|
| 환자가 행방불명인 경우 |
|
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
|
- 주민등록등초본, 가족관계증명서, 동의서, 위임장 등의 서류는 원본이어야 합니다.
- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
- 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류는 환자본인과 신청인의 관계가 직접 명시된 것이어야 함
(신청일로부터 3개월이내 발급된 원본서류) - 동의서 및 위임장의 자필 서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(의료기관 명칭, 진료기간, 열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
방문 발급
외래
접수
주치의 상담
(진료시)
사본발급 신청서작성
및 구비서류 제출
수납
교부
병동
해당 병동에 신청
주치의 상담
사본발급 신청서작성
및 구비서류 제출
교부
퇴원정산서
수납
- 방문접수의 경우 평일 오전, 토요일 08:30 ~ 12:30 / 평일 오후 14:00 ~ 17:00까지 접수 가능합니다.
- 본 발급비용은 의료법에 따라 신청자가 발급비용을 부담하셔야 합니다.
인터넷 예약 발급
STEP 01홈페이지 접수
- 로그인 후 의무기록 사본 발급 인터넷 신청
STEP 02병원접수 및 처리
- 사본발급창구로 접수 및 서류 준비
STEP 03구비서류 제출
- 내원 후 사본발급 창구로 구비서류를 제출
STEP 04수령 및 수납
- 의무기록사본 수령 및 수납
- 인터넷으로 신청한 후 신청한 날로부터 3일 이후 (토요일/일요일/공휴일 제외)에 병원에 내원하시어 본관 2층 의무기록사본발급창구에서 편리하게 수령할 수 있는 서비스입니다.
- 수령희망일로부터 7일이내 수령하지 않을 시 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.
01수령방법 및 이용
- 홈페이지에 회원가입을 한 후 본인이 의무기록사본발급을 신청 할 수 있습니다. (신청 조회 및 변경은 신청인 명의의 아이디로 로그인시에만 가능 합니다.)
- 수령방법 : 발급 신청 3일 후(토/일/공휴일 제외) 본관2층 의무기록사본발급창구에 방문하여 신청자가 직접 수령함을 원칙으로 합니다.
- 비용 : 사본발급비용은 신청자가 실비부담
- 의료법 시행규칙 제13조 3항에 의거하여 위의 구비서류를 완전히 갖춰져 있지 않는 경우 사본발급이 불가능함을 알려드립니다.
02발급시간 및 문의처
- 수령처 : 평일 08:30~17:30에 본관2층에서 수령 가능 합니다.
- 문의처 : 의무기록실사본발급창구 02)2007-1041 (평일 08:30~17:30)
우편 예약 발급
STEP 01등기우편 접수
- 구비서류 작성 후 우편 접수
STEP 02서류접수
- 접수서류확인 및 비용 SMS 안내
STEP 03수납확인
- 계좌이체로 수납 확인
STEP 04택배 발송
- 의무기록사본 택배(착불) 발송
- 우편으로 신청한 후 우편이 병원에 도착한 날로부터 7일 이내 (토요일/일요일/공휴일 제외)에 택배(착불)로 편리하게 수령할 수 있는 서비스입니다.
- 본인 이외에는 본 서비스를 받을 수 없으며, 이에 따른 모든 책임은 본인에게 있습니다.
01구비서류
- 의무기록열람복사신청서 작성 (다운로드하여 작성)
- 인적사항, 필요한 부수, ‘열람/복사를 원하는 부분’ 작성. 구체적 기재가 아닐 경우에는 서비스 제약이 있을 수 있습니다.
- 진료과가 여러 개인 경우 각각 작성
- 의무기록제공환자동의서 작성 (다운로드하여 작성)
- 신분증 사본
02수령방법 및 이용
- 수령방법 : 발급 신청한 후 우편이 병원에 도착한 날로부터 7일 이내 (토/일/공휴일 제외) 택배(착불)로 수령 받을 수 있습니다.
- 비용 : 사본발급비용은 신청자가 실비부담과 택배(착불)비용을 부담합니다. 사본발급비용 입금 후 반드시 전화 주시면 처리가 빠릅니다.
03발급신청 주소 및 문의처
- 문의처 : 의무기록사본발급창구 02)2007-1041 (평일 08:30~17:30)
- 주소 : 서울시 강서구 강서로 295 의무기록사본발급 담당자 앞
서울특별시 강서구 강서로 295
의)성삼의료재단 미즈메디병원
대표전화 : 1588-2701 대표 : 노성일 사업자등록번호 : 109-82-06699
대표전화 : 1588-2701 대표 : 노성일 사업자등록번호 : 109-82-06699
COPYRIGHT© MIZMEDI HOSIPTAL. ALL RIGHTS RESERVED.
